Bệnh án loét dạ dày tá tràng: Nguyên nhân – Triệu chứng – Cách điều trị

Bệnh án loét dạ dày tá tràng: Nguyên nhân – Triệu chứng – Cách điều trị

Không phải ai cũng được xem mẫu loét dạ dày tá tràng thực tế của bệnh nhân. Vì từ những bệnh án thực tế này sẽ cho biết chính xác nguyên nhân và biểu hiện bệnh tật của mỗi người.

Loét dạ dày tá tràng là bệnh lý phổ biến nhất về đường tiêu hóa, ngày càng được quan tâm tại Việt Nam, nơi có tỷ lệ dân số mang các yếu tố nguy cơ lên ​​đến 70%. Bệnh có thể gây rối loạn hấp thu trầm trọng ở đường tiêu hóa và dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày hoặc hẹp môn vị. Chế độ ăn đóng vai trò quan trọng trong việc phối hợp với điều trị nhằm giảm thiểu các triệu chứng và cải thiện chức năng tiêu hóa cũng như tình trạng dinh dưỡng. Hãy cùng tham khảo bài viết dưới đây để biết cách chữa viêm loét dạ dày tá tràng: Nguyên nhân – Triệu chứng – Cách điều trị.

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Viêm loét dạ dày là căn bệnh khá phổ biến ở nước ta cũng như các nước trên thế giới. Nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới. Tuổi khởi phát thay đổi từ 20 đến 40 tuổi, tuy nhiên bệnh cũng có thể gặp ở mọi lứa tuổi.

Tần suất bệnh phát triển theo thời gian và thay đổi theo quốc gia hoặc khu vực. Loét tá tràng có xu hướng gia tăng, hiện nay tỷ lệ loét tá tràng so với loét dạ dày là 2/1, thường gặp nhất ở nam giới. Khoảng 10-15% dân số thế giới bị viêm loét dạ dày tá tràng. ở Vương quốc Anh và ở Úc là 5,2-9,9, ở Hoa Kỳ là 5-10%. Hiện nay có khoảng 10% dân số thế giới bị viêm loét dạ dày tá tràng.

Nguyên nhân

Do mất cân bằng giữa yếu tố gây loét và yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày là giả thuyết được công nhận nhiều nhất. Vết loét xảy ra là do nồng độ hoặc hoạt tính của axit pepsic tăng lên hoặc do hậu quả của việc giảm khả năng nâng đỡ bình thường của niêm mạc dạ dày tá tràng. Niêm mạc đã bị tổn thương thường không có đủ khả năng tiết ra đủ chất nhầy để hoạt động như một hàng rào dạ dày chống lại axit chlovalent. Gần đây, vai trò của xoắn khuẩn gram âm Helicobacter Pylori trong cơ chế bệnh sinh của viêm loét dạ dày tá tràng ngày càng được chứng minh. Một số lý do sau đây là phổ biến.

Các bài viết chủ đề liên quan tại đây

Di truyền

Cho rằng bệnh loét tá tràng có tính di truyền, rất hay xảy ra ở một số gia đình. Loét dạ dày xảy ra ở 2 cặp song sinh đồng trứng chứ không phải dị tật buồng trứng. Trong số các yếu tố di truyền đã biết là:

Nhóm máu O 

• Tăng tiết pepsinogen I kết hợp với tăng tiết axit HCL.
• Tăng gastrin máu do khối u gastrinoma nhóm I đa u nội tiết.
• Tăng gastrin máu do phì đại gastrin của tế bào G dạ dày.
• Các bệnh lý di truyền khác liên quan đến vết thương: Mastocytosis, hội chứng run, chấn thương và vết thương.

Yếu tố tâm lý

Loét cũng thường xảy ra ở những người có nhiều chấn thương tình cảm hoặc trong thời kỳ căng thẳng tinh thần nghiêm trọng như trong chiến tranh.

Rối loạn chuyển động

Đó là làm rỗng dạ dày và trào ngược dạ dày tá tràng. Trong loét tá tràng, dạ dày trống rỗng nhanh chóng, làm tăng lượng axit đến tá tràng. Ngược lại, dạ dày bị viêm loét quá chậm sẽ gây ra hiện tượng ứ đọng axit trong dạ dày. Trong trào ngược dạ dày tá tràng, muối mật và lecithin làm viêm dạ dày và gây loét.

Nhân tố môi trường

Yếu tố nhịn ăn

Bản chất của thức ăn, gia vị, bữa ăn hoặc tốc độ ăn nhanh dường như không đóng vai trò gì trong nguyên nhân gây loét. Tuy nhiên, không loại trừ khả năng loét dạ dày phân bổ theo vùng địa lý góp phần vào thói quen ăn uống.

Thuốc lá

Loét thường gặp ở những người hút thuốc và thuốc lá cũng gây ra sự xuất hiện của các vết loét mới và làm chậm quá trình lành sẹo hoặc gây ra tình trạng kháng thuốc. Cơ chế gây loét do thuốc lá vẫn hoàn toàn chưa rõ, có thể do dây chữ X bị kích ứng, mất niêm mạc do trào ngược dạ dày tá tràng, hoặc do giảm tiết bicarbonate.

Thuốc

• Aspirin: gây loét và chảy máu, ở dạ dày nhiều hơn ở tá tràng, do tác dụng tại chỗ và toàn thân.
• Tại chỗ: Trong môi trường acid của dạ dày, aspirin không phân ly mà hòa tan với mỡ nên thấm qua lớp niêm mạc và ăn mòn niêm mạc, gây loét.
• Toàn thân: Aspirin ức chế prostaglandin, cản trở quá trình tái tạo tế bào niêm mạc và ức chế sản xuất chất nhầy trong dạ dày và tá tràng.
• Nhóm chống viêm không steroid: gây loét và chảy máu tương tự aspirin, nhưng không gây ăn mòn tại chỗ.
• Corticoid: không gây loét trực tiếp vì chỉ chẹn tổng hợp prostaglandin nên chỉ làm vết loét cũ tái phát hoặc ở người có yếu tố tiền loét.

Vi khuẩn Helicobacter Pylori (HP)

Được Marshall và Warren phát hiện năm 1983, HP gây viêm dạ dày mãn tính, đặc biệt là týp B và viêm tá tràng do dị sản niêm mạc dạ dày ruột non, từ đó gây loét. 90% các trường hợp loét dạ dày và 95% các trường hợp loét hành tá tràng có sự hiện diện của ổ loét HP.

Sinh bệnh học

Pepsin

Được tiết ra dưới dạng tiền chất pepsinogen, dưới tác dụng của axit HCL trở thành pepsin hoạt động khi pH < 3,5 phá hủy chất nhầy và collagen. Có 2 loại pepsinogens I và II, được phát hiện bằng điện di miễn dịch. Lượng pepsinogen I liên quan mật thiết với lượng tế bào tuyến vị và tăng cao ở 2/3 bệnh nhân loét tá tràng và 1/3 bệnh nhân loét dạ dày.

Sự tán xạ ngược của ion H+

Quá trình gây loét được khởi đầu bằng sự tăng tiết HCL do thể tích tế bào quá mức hoặc hoạt động quá mức nên lượng dịch vị cơ bản hoặc sau kích thích tăng lên, sự phân tán và đi vào ngược lại của ion H+ làm tổn thương thành dạ dày và gây ra vết loét.

Yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày

Hàng rào chất nhầy: Để chống lại sự tấn công của ion H+, yếu tố chính là lớp màng nhầy giàu bicarbonate cấu tạo từ các glycoprotein chứa phospholipid không phân cực, nằm trên bề mặt lớp gel này của chất nhầy đàn hồi. Khi các peptide cắt chuỗi peptide và giải phóng các tiểu đơn vị glycoprotein, chúng sẽ mất đi đặc tính chất nhầy đàn hồi này. Các ion H + thâm nhập vào lớp niêm mạc, nhưng chúng bị trung hòa bởi bicacbonat. Nhưng khi pH < 1,7 vượt quá khả năng trung hòa của nó và ion H + đi đến niêm mạc dạ dày và gây ra vết loét.

Niêm mạc dạ dày: tiết ra glycoprotein, lipid và bicacbonat, chúng có khả năng loại trừ sự xâm nhập của ion H+ bằng 2 cách: một là trung hòa do bicacbonat, hai là đẩy ion H+ vào khoảng kẽ nhờ các H+. Bơm K+ATPase nằm ở cực dưới.

Lớp Lamina Propria: có chức năng điều hòa không khí. Oxy và bicarbonate được đưa trực tiếp đến lớp dưới niêm mạc bởi các mao mạch có nhiều lỗ hở, vì các tế bào này rất nhạy cảm với nhiễm toan chuyển hóa.

Triệu chứng điển hình của bệnh viêm loét dạ dày

Đau bụng vùng thượng vị

Cảm giác đau tức vùng bụng trên có thể coi là dấu hiệu sớm nhất của bệnh viêm loét dạ dày mà chúng ta có thể dễ dàng nhận biết. Tùy vào thể trạng của mỗi người mà có mức độ đau khác nhau, cơn đau có thể xuất hiện vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày, kể cả khi bạn đang ngủ.

Buồn nôn ói mửa

Những cơn đau do viêm loét dạ dày tá tràng sẽ dễ khiến dạ dày co bóp mạnh hơn khiến người bệnh có cảm giác buồn nôn, nôn ói do chức năng của dạ dày bị suy giảm.

Chán ăn, ăn uống kém

Viêm loét dạ dày khiến người bệnh mệt mỏi, đắng miệng, giảm vị giác, chán ăn. Đây là biểu hiện mà hầu như bệnh nhân nào cũng gặp phải.

rối loạn tiêu hóa

Các vết loét gây táo bón hoặc tiêu chảy, đây là triệu chứng chức năng tiêu hóa bị rối loạn.

Mất ngủ, sút cân đột ngột

Các bệnh liên quan đến đường tiêu hóa thường khiến người bệnh sụt cân nhanh chóng. Vì nó cản trở khả năng hấp thụ chất dinh dưỡng của cơ thể. Kèm theo đó là tình trạng mệt mỏi, mất ngủ.

Phương pháp điều trị viêm loét dạ dày

Xử lý sản phẩm thuốc

Trong các phương pháp điều trị, việc thay đổi chế độ ăn uống, sinh hoạt là yếu tố quyết định kết quả điều trị và ngăn ngừa bệnh tái phát. Ngoài ra, dùng thuốc còn giúp người bệnh điều trị bệnh hiệu quả.

Tây y: các loại thuốc điều trị viêm loét dạ dày tá tràng là thuốc kháng sinh, thuốc ức chế proton, kháng thể thụ thể H2, thuốc kháng axit, thuốc tạo màng.

Thuốc bắc: thành phần có nguồn gốc từ thảo dược thiên nhiên nên khá lành tính. Ưu điểm là ít tác dụng phụ, dùng trong thời gian dài, khả năng làm lành các tổn thương viêm loét cao. Nhược điểm là tác dụng chậm và không tiêu diệt được hoàn toàn vi khuẩn H. pylori.

Ca phẫu thuật

Phẫu thuật được chỉ định trong trường hợp điều trị bằng thuốc không hiệu quả, cộng với các biến chứng như hẹp môn vị, chảy máu, thủng dạ dày thì phải mổ cấp cứu…

A. Mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng số 1

Thông tin của bệnh nhân:

• Họ và tên: Phạm Hồng H – Nữ 35 tuổi
• Nghề nghiệp: Nhân viên phòng QA
• Quê quán: Đồng Gia – Kim Thành – Hải Dương
• Ngày vào viện: 11/3/2019
• Ngày làm bệnh án: 13/3/2019
• Chẩn đoán: Viêm loét dạ dày tá tràng

I. Bác sĩ hỏi bệnh

Dưới đây là chi tiết quá trình thăm khám của mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng:

1. Lý do vào viện

Bệnh nhân đau bụng dữ dội và bị ngất

2. Bệnh sử của bệnh nhân viêm loét dạ dày

• Trước khi nhập viện 3 tuần, bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị cả ngày, đau mạnh hơn vào tầm 3, 4 giờ sáng và lúc 5, 6 giờ chiều
• Bệnh nhân có ợ hơi, ợ nóng, ợ chua, đầy hơi, buồn nôn, người mệt mỏi, chán ăn, không bị sút cân
• Rối loạn tiêu hóa: đi ngoài phân sệt không đóng khuôn khoảng 2 – 3 hôm xen kẽ với 3 – 4 hôm táo bón, có ngày đi ngoài 2 – 3 lần, có hôm không đi
• Bệnh nhân có sử dụng Omeprazol 20mg vào lúc 6h sáng trước ăn sáng được 2 tuần
• 3 ngày nay những cơn đau tăng lên, người mệt mỏi, hay bị hoa mắt chóng mặt, bị ngất xỉu
• Bệnh nhân đi khám tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương trong trạng thái tỉnh táo, tiếp xúc tốt, đau âm ỉ vùng thượng vị, có ợ nóng
• Dấu hiệu sinh tồn:

• • Mạch: 75 lần/ phút, HA 115/85 mmHg

• • Cân nặng: 62kg, chiều cao: 158cm, BMI: 19,6

• • Nhiệt độ: 37 độ C, nhịp tim 20 lần/ phút

3. Tiền sử bệnh của bệnh nhân bị viêm loét dạ dày

• Gia đình: Không có ai mắc bệnh
• Bản thân: Có tiền sử viêm dạ dày cách đây 1 năm. Bệnh nhân uống thuốc theo đơn bác sĩ khoảng 2 tháng đến khi hết bệnh thì ngừng thuốc, không đi khám lại.

II. Quá trình khám bệnh của bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng

1. Khám bệnh toàn thân

Bệnh nhân bị viêm loét dạ dày tá tràng sẽ được khám bệnh toàn thân để biết được tình hình sức khoẻ tổng quát. Dưới đây là chi tiết phần khám bệnh toàn thân.

• Bệnh nhân nhập viện trong trạng thái tỉnh táo, tiếp xúc tốt
• Da và niêm mạc nhợt nhạt
• Không sốt, không phù, người mệt mỏi
• Hạch ngoại vi không sưng đau, không sờ thấy tuyến giáp
• Thể trạng trung bình BMI 19,6
• Huyết áp 110/75 mmHg

2. Khám tuần hoàn

Sau khi khám bệnh toàn thân, bệnh nhân sẽ được khám bệnh tuần hoàn để biết chi tiết về:

• Mỏm tim đập ở liên sườn V, giữa đòn trái
• Tiếng T1, T2 rõ tần số 78 lần/ phút, không âm thổi
• Không có tiếng tim bệnh lý

3. Hô hấp

Tiếp theo bệnh nhân sẽ được khám hô hấp ngay sau khi khám tuần hoàn:

• Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
• Rung thanh đều hai bên
• Phổi không ran

4. Khám về tiêu hoá

Dưới đây là kết quả khám về tiêu hoá của bệnh nhân loét dạ dày trong mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng số 1:

• Bụng mềm, di động theo nhịp thở
• Gõ vang vùng thượng vị
• Ấn điểm thượng vị, điểm môn vị tá tràng không đau
• Không tuần hoàn bàng hệ
• Có vết mổ đẻ

5. Khám tiết niệu

• Bệnh nhân đi tiểu ít, không tiểu buốt tiểu rắt
• Hai hố thắt lưng không đầy
• Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau
• Rung thận (-), bập bềnh thận (-)

6. Khám thần kinh

• Không yếu, liệt chi
• Không có dấu hiệu thần kinh khu trú, 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện không có dấu hiệu bệnh lý

7. Các cơ quan khác

• Đồng tử hai bên đều, phản xạ ánh sáng tốt, không bị cận thị
• Amidan không viêm, không sưng đau

8. Kết quả các xét nghiệm đã làm

Dưới đây là kết quả những xét nghiệm của mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng của chị H:

 8.1. Kết quả xét nghiệm máu:

Công thức máu:

• HC: 3,5T/l
• HST: 148 g/l
• HCT: 39.5%
• BC: 7,65 G/l
• N: 58,4%
• TC: 190 G/l
• Đông máu: Tỷ lệ Prothrombin: 120%

Sinh hóa máu:

• Ure: 3,9 mmol/l
• Glucose: 5,3 mmol/l
• Creatinin 70 mmol/l
• Albumin 74umol/l
• HDL: 1,07 mmol/l
• LDL: 3,8 mmol/l
• AST: 52 u/l
• ALT: 27 u/l
• CRP: 0,3 mg/dl
• Fibbrinogen: 4,12 g/l
• Định lượng Ferritine máu: 17 mg/dl

Điện giải đồ:

• Na+: 139
• K+: 2,7
• Cl-: 100
• Ca++: 1,8
• VSV:
• HBsAg (-)
• Anti HCV (-)
• Anti HIV (-)

8.2. Chẩn đoán hình ảnh

• XQ tim phổi: Bóng tim không to, tăng sáng phế trường phổi
• Siêu âm ổ bụng: Buồng trứng trái có nang nhỏ 2mm
• Nội soi dạ dày: Viêm niêm mạc hang vị dạ dày, hang vị có nhiều vết trợt, vết loét có kích thước 1 x 1,5cm, có 2 vết viêm sưng, xung huyết mức độ vừa.

III. Kết luận của bác sỹ

1. Tóm tắt mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng

Bệnh nhân nữ 35 tuổi nhập viện ngày 11/03/2019 vì đau bụng dữ dội kèm theo ngất. Bệnh nhân có tiền sử viêm dạ dày tá tràng Hp âm tính cách đây 1 năm có điều trị thuốc theo đơn bác sĩ 2 tháng, hết thuốc không đi tái khám lại.

Bệnh diễn biến với những triệu chứng sau:

• Đau vùng thượng vị có tính chất chu kỳ:

• • Đau âm ỉ vùng thượng vị cả ngày, đôi lúc có cảm giác nóng rát, cơn đau tăng lên khi đói và vào 3,4 giờ sáng, cơn đau lan ra phía sau lưng

• • Những cơn tăng lên khi đói, giảm sau ăn

• • Hiện tại: thượng vị đau âm ỉ, điểm môn vị – tá tràng không đau

• Rối loạn tiêu hóa:

• • Ợ hơi, ợ chua, ợ nóng

• • Chán ăn, có cảm giác buồn nôn

• • Đầy bụng, khó tiêu, đi ngoài 2 – 3 lần/ ngày, có hôm không đi ngoài

• Hệ tiết niệu: Đi tiểu ít, nước tiểu trong, màu vàng
• Suy nhược thần kinh: Mất ngủ, người mệt mỏi
• Nội soi dạ dày tá tràng: Viêm niêm mạc hang vị dạ dày, có xung huyết nhẹ
• Các xét nghiệm: Điện giải đồ, siêu âm ổ bụng, chụp X-quang tim phổi đều bình thường, Test nhanh HBsAg (-), HIV (-). Bệnh nhân thiếu máu mức độ trung bình, thiếu canxi
• Tiền sử bản thân: Đã có tiền sử viêm dạ dày
• Hiện tại: Sau 2 ngày nhập viện, bệnh nhân giảm đau vùng thượng vị, ăn uống bình thường, đại tiểu tiện bình thường, không buồn nôn, không nôn ra máu. Huyết áp 120/ 80 mmHg, mạch 80 lần/ phút.

2. Chẩn đoán

Thiếu máu, viêm niêm mạc hang vị dạ dày có xung huyết nhẹ

3. Hướng xử lý

• Nội soi đại tràng để loại trừ bệnh viêm đại tràng
• Kiểm tra vi khuẩn H.pylori

Hướng điều trị:

Điều trị toàn diện

• Cân đối thời gian giữa làm việc và nghỉ ngơi cho hợp lý, tránh để căng thẳng quá mức, không thức khuya, không bỏ bữa
• Kiêng rượu bia hoàn toàn, không sử dụng cà phê, nước chè đặc, không hút thuốc lá
• Không bỏ bữa, ăn đúng bữa, tăng cường sử dụng những loại thức ăn mềm, nhiều chất lỏng để dạ dày dễ tiêu hóa. Hạn chế những món ăn khó tiêu, kích thích dạ dày, những thực phẩm tăng tiết acid, thức ăn cay nóng, đồ  ăn cứng, khó tiêu hóa…
• Tăng cường bổ sung các loại thực phẩm chứa nhiều vitamin nhóm B đặc biệt là B9, acid folic và canxi như hạt dinh dưỡng hạnh nhân, óc chó, hạt lanh, macca, hạt hướng dương, bông cải xanh, đu đủ, măng tây, bơ, đậu bắp, súp lơ, lòng đỏ trứng…
• Điều trị bằng thuốc Tây y: đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng thời gian

Đơn thuốc

• Omeprazol 200mg x 2 viên, sáng 1 – chiều 1 sau ăn
• Gellux 15g x 3 gói, uống 1 gói trước mỗi bữa ăn 30 phút
• Tardyferon B9 x 1 viên uống sau ăn 1 giờ
• Vitamin 3B x 4 viên, sáng 2 – chiều 2 sau ăn.
• Briozcal x 2 viên, sáng 1 – trưa 1 sau ăn, không uống thuốc sau 15 giờ

Trên đây là một trong những mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng của bệnh nhân. Tiếp theo mời các bạn tham khảo mẫu bệnh án số 2 dưới đây.

B. Mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng số 2

Thông tin của bệnh nhân:

Những thông tin ban đầu về bệnh sử:

1. Lý do vào viện

Bệnh nhân đau bụng dữ dội, nôn ra máu

2. Bệnh sử của bệnh nhân bị viêm loét dạ dàyBệnh nhân được chẩn đoán loét dạ dày – tá tràng, Hp (-) tại bệnh viện đại học Y Hải Phòng vào năm 2014. Bệnh nhân uống thuốc theo đơn trong 3 tháng, đi tái khám lại 2 lần sau đó dừng điều trị.Bệnh tái phát hàng năm vào mùa đông đặc biệt là dịp trước tết, thường kéo dài khoảng 1 tháng. Bệnh nhân tự mua thuốc điều trị tại nhà theo đơn thuốc cũ.Khoảng 5 ngày trước khi nhập viện, bệnh nhân bắt đầu có những dấu hiệu đau thượng vị âm ỉ, ợ chua, ợ nóng, rối loạn tiêu hóa. Bệnh nhân chưa sử dụng thuốcBệnh nhân đi khám khi thấy người mệt mỏi, các cơn đau dữ dội hơn và có hiện tượng nôn ra máu cách ngày nhập viện 1 ngàyDấu hiệu sinh tồn:Mạch: 90 lần/ phút, HA 120/85 mmHgCân nặng: 80 kg, chiều cao: 172 cm, BMI: 23,2Nhiệt độ: 37,3 độ C, nhịp tim 18 lần/ phút3. Tiền sử bệnh của bệnh nhân viêm loét dạ dàyGia đình: Không có ai mắc bệnhBản thân: Có tiền sử viêm dạ dày cách đây 5 năm. Do tính chất công việc, bệnh nhân ăn uống thất thường, hay sử dụng bia rượu, trong thời gian này có bị stress do công việc

II. Quá trình khám bệnh của bệnh nhân bị viêm loét dạ dày 

Chi tiết quy trình khám bệnh của mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng số 2:

1. Toàn thânBệnh nhân nhập viện trong trạng thái tỉnh táo, tiếp xúc tốtDa và niêm mạc bình thườngKhông sốt, không phù, người mệt mỏiHạch ngoại vi không sưng đau, không sờ thấy tuyến giápThể trạng trung bình BMI 23,2Huyết áp 120/85 mmHg2. Tuần hoànMỏm tim đập ở liên sườn V, giữa đòn tráiTiếng T1, T2 rõ, không âm thổi, nhịp tim 82 lần/ phútKhông có tiếng tim bệnh lý3. Hô hấpLồng ngực cân đối di động theo nhịp thởRung thanh đều hai bênPhổi không ran4. Tiêu hoáBụng mềm, không có tuần hoàn bàng hệGõ vang vùng thượng vịẤn điểm thượng vị, điểm môn vị tá tràng không đauLan, lách sờ không thấyCó sẹo mổ5. Tiết niệuBệnh nhân đi tiểu bình thường, không tiểu buốt tiểu rắtẤn điểm niệu quản trên, giữa không đauRung thận (-), bập bềnh thận (-), chạm thận (-)6. Thần kinhKhông yếu, liệt chiKhông có dấu hiệu thần kinh khư trú, 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện không có dấu hiệu bệnh lý7. Các cơ quan khácĐồng tử hai bên đều, phản xạ ánh sáng tốt, không bị cận thịAmidan không viêm, không sưng đau8. Kết quả các xét nghiệm đã làm

• Kết quả xét nghiệm máu của mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng số 2
• 1. Xét nghiệm máu
• Công thức máu:
• HC: 4.8T/lHST: 148 g/lHCT: 42,5%BC: 7,78 G/lN: 60,4%TC: 215 G/lĐông máu: Tỷ lệ Prothrombin: 120%
• Sinh hóa máu:
• Ure: 4.0 mmol/lGlucose: 5,1 mmol/lCreatinin 77 umol/lAlbumin 44,1 g/lProtein : 75 g/lHDL: 1,07 mmol/lLDL: 3,8 mmol/lAST: 40 u/lALT: 37 u/lCRP: 0,3 mg/dlBilirubin tp 9 micromol/lBilirubin tt 3 micromol/l
• Điện giải đồ:
• Na+: 144K+: 3.0Cl-: 109Ca++: 2,5VSV:HBsAg (-)Anti HCV (-)Anti HIV (-)AFP: 2,35 ng/ml
• 2. Chẩn đoán hình ảnh
• XQ tim phổi: Không có tổn thươngSiêu âm ổ bụng: Ổ bụng không có tổn thươngNội soi dạ dày: Bờ cong nhỏ có ổ loét kích thước 1,5 x 2cm và 1 x 1,5cm, miệng vết loét rộng, vết loét ăn sâu xuống thành dạ dày. Quanh miệng vết loét có phản ứng viêm, có xuất huyết nhẹ. Phun hỗn hợp dung dịch urea và đỏ phenol vào ổ loét thấy ổ loét chuyển thành màu đỏ => dương tính với Hp.

·         III. Kết luận của mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng số 2

• Tóm tắt bệnh án
• Bệnh diễn biến với những triệu chứng sau:
• Đau vùng thượng vị có tính chất chu kỳ:Đau âm ỉ, có lúc đau dữ dội thành từng cơn, đau lan ra phía sau lưngĐau theo giờ nhất định: sau bữa ăn 4 – 6 giờ, đau khi bụng đóiXuất hiện hàng năm, mỗi năm khoảng 3 – 4 tuầnHiện tại: thượng vị không đau, điểm môn vị – tá tràng không đauRối loạn tiêu hóa:Ợ hơi, ợ chua, ợ nóngĐầy bụng, khó tiêu, tiêu chảy và táo bón có xen kẽ nhauSuy nhược thần kinh: Mất ngủ, cáu gắt, stressCác xét nghiệm: Sinh hóa, điện giải đồ, siêu âm ổ bụng, chụp X-quang tim phổi đều bình thường, Test nhanh HBsAg (-), HIV (-). Có thiếu máu nhẹTiền sử bản thân: Tính chất công việc căng thẳng, hay uống rượu bia, ăn uống không đúng giờHiện tại: Sau 2 ngày nhập viện, bệnh nhân giảm đau vùng thượng vị, ăn uống bình thường, đại tiểu tiện bình thường, không buồn nôn, không nôn ra máu. Huyết áp 120/ 80 mmHg, mạch 80 lần/ phút.2. Chẩn đoán viêm loét dạ dày
• Viêm loét bờ cong nhỏ dạ dày tiến triển dương tính với Hp
• Hướng xử lý viêm loét dạ dày
• Sau khi điều trị hết đợt kháng sinh, tiến hành nội soi lại để kiểm tra tình trạng của ổ loét
• Hướng điều trị:
• Điều trị toàn diệnCân đối thời gian giữa làm việc và nghỉ ngơi cho hợp lý, tránh để căng thẳng quá mức, không thức khuya, không bỏ bữaKiêng rượu bia hoàn toàn, không sử dụng cà phê, nước chè đặc, không hút thuốc láKhông bỏ bữa, ăn đúng bữa, tăng cường sử dụng những loại thức ăn mềm, nhiều chất lỏng để dạ dày dễ tiêu hóa. Hạn chế những món ăn khó tiêu, kích thích dạ dày, những thực phẩm tăng tiết acid, thức ăn cay nóng, đồ ăn cứng, khó tiêu hóa…Điều trị bằng thuốc Tây y: đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng thời gianĐơn thuốcAmoxicillin 500mg x 4 viên, sáng 2 – chiều 2 sau ăn. Dùng 14 ngày, điều trị thêm 8 ngày nữaClarithromycin 500mg x 2 viên, sáng 1 – chiều 1 sau ăn. Dùng 14 ngàyRabeprazol 20mg x 2 viên, sáng 1 – chiều 1 sử dụng sau ăn 1 giờPepsane x 3 gói, uống trước mỗi bữa ăn 30 phútVitamin 3B x 4 viên, sáng 2 – chiều 2 sau ăn.Sulpiride 200mg x 2 viên, sáng 1 – tối 1 dùng sau ăn
• Lưu ý:Tất cả những thông tin trên bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo ngẫu nhiên của 2 bệnh nhân khác nhau. Bạn không nên tự ý sử dụng đơn thuốc đó cho bản thân mình hoặc giới thiệu cho người khác để tránh tiền mất tật mang.

Bệnh án loét dạ dày tá tràng: Nguyên nhân – Triệu chứng – Cách điều trị